Psychiatry, psychotherapy and clinical psychology
2016, volume 7, №2
Уважаемые коллеги!
26 апреля 2016 г. исполнилось тридцать лет со дня
аварии на Чернобыльской атомной станции. По мас-
штабу аварии и особенно ее многолетних последствий
она оказалась крупнейшей послевоенной катастрофой,
затронувшей почти все страны Европы. Более всего по-
страдали Украина, Беларусь и Россия. Помимо сотен ты-
сяч участников ликвидации последствий аварии на са-
мой атомной станции и прилегающей местности, угрозе
жизни и здоровью населения подверглись миллионы
людей на загрязненных радионуклидами территориях,
включая многочисленные поселения.
В своем сегодняшнем обращении я хочу продолжить тему, выбранную мною ранее, – роль и место нашей специальности в общей системе здравоохранения. Одним из частных, но важных ее аспектов является использование современных психотропных препаратов в общей медицинской практике врачами-интернистами.
Проблема эта имеет многолетнюю историю и сегодня приобретает особую актуальность. Если еще 40–50 лет назад использование психотропных средств за пределами психиатрии было явлением весьма редким, то за последние десятилетия положение коренным образом изменилось. Напомним, что среди 10 главных рекомендаций, содержащихся в итоговом докладе ВОЗ о состоянии психического здоровья в мире (2001 г.), первой из них является требование обеспечить лечение психических и поведенческих расстройств в рамках первичного звена медицинской помощи. Второй же по счету рекомендацией является следующая: «Обеспечить постоянное наличие основных психотропных лекарственных средств на всех уровнях медицинской помощи. Эти лекарства должны быть включены в список основных лекарственных средств в каждой стране, и следует также по возможности обеспечить наличие наилучших из этих средств … Такие лекарства могут улучшить симптомы, сократить период лечения некоторых расстройств и предотвратить их повторное появление». Таким образом, современные психотропные средства – прежде всего антидепрессанты, противотревожные препараты, ноотропы и даже некоторые антипсихотики – все шире используются в общей медицинской практике во многих странах мира врачами самых разных лечебных специальностей.
Причины для таких перемен очевидны. Во-первых, это высокий удельный вес лиц с психическими и поведенческими расстройствами среди пациентов врачей-интернистов и особенно семейных врачей – до 20% и выше. Во-вторых, рост возможностей современной психофармакотерапии, расширение выбора, появление все более эффективных и безопасных психотропных препаратов. В-третьих, использование психотропных средств существенно повышает эффективность лечения ряда распространенных соматических заболеваний: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и др. Тем более что для заинтересованного в этом врача любой терапевтической специальности, и тем более семейного врача, знакомство с психотропными препаратами и основными правилами их использования не представляет непреодолимых трудностей, вполне доступно и полезно – поскольку существенно расширяет его лечебные возможности. Именно так и поступают сегодня семейные врачи во многих странах мира.
Многие психиатры старшего поколения помнят книгу В.А. Райского «Психотропные средства в клинике внутренних болезней», вышедшую в свет еще в 1982 и 1988 гг., в предисловии к которой проф. Ю.А. Александровский говорит о расширении использования психотропных препаратов в общемедицинской практике как о важной и полезной тенденции. К сожалению, процесс этот в отечественной медицинской помощи в последние годы идет не так быстро, как он того заслуживает: психотропные препараты в общесоматических стационарах используются довольно редко, выбор их невелик, среди них преобладают более старые и традиционные. Столь же слабо пока представлена психофармакотерапия в работе врачей первичного здравоохранения, ограничиваясь чаще всего назначением снотворных. Поскольку удельный вес пациентов с психическими расстройствами здесь остается высоким, а число психиатров, работающих там, – минимальным, вакуум заполняют сами пациенты с использованием средств народной медицины, безрецептурных барбитуратов, средств растительного происхождения, помощи «целителей», алкоголя и т.д. Последствия этого очевидны.
Вывод из сказанного очевиден: в силу всех этих причин необходимо расширение использования современных психотропных препаратов за пределами психиатрической службы – в общесоматической сети и первичном звене системы здравоохранения.
В Украине вышел приказ Министерства здравоохранения (№ 650 от 02.10.2015 «Про внесение изменений в Положение про порядок проведения аттестации врачей»), меняющий порядок аттестации. Так, для подтверждения имеющейся категории врачу необходимо лишь подать в аттестационную комиссию самоотчет о работе на должности за последние пять лет. При этом от врача не требуется обязательного прохождения цикла предаттестационной подготовки и, более того, не требуется личного присутствия на аттестации. Определена система баллов, которые, как предполагается, врач должен набрать в межаттестационный период путем участия в конференциях, производства докладов на различных профессиональных мероприятиях, написания статей в ведомственных печатных изданиях и т.д.
Новшества сами по себе не плохие и не хорошие. Тем или другим их делает формат реализации на практике. А на практике, с моей точки зрения, сегодня лишь малая часть врачей «заряжена» на активность, на самостоятельное овладение информацией путем участия в различных конференциях и семинарах. Большая часть врачей остается достаточно пассивной. Для них стимулом для совершенствования был экзамен при прохождении предаттестационного цикла и необходимость «защищать» имеющуюся категорию перед членами комиссии на аттестации. Не работает на практике и система набора баллов. При существующей в украинской врачебной среде ментальности партнерства и взаимовыручки всегда найдется администратор лечебного заведения или профессор кафедры, который подпишет бумагу о прочтении данным врачом энного количества лекций перед коллективом врачей (позволяющей набрать энное количество баллов). Я не говорю уже о возможностях получения сертификатов об участии в конференциях (раздача – «добыча»), которое носит крайне условный характер. Да и аттестационные комиссии не научились работать с баллами.
На первых порах, думается, предложенное новшество приведет к снижению уровня самоподготовки врачей. И это будет продолжаться до момента, пока маятник не достигнет крайней точки и врачебное сообщество не начнет понимать необходимость перевода требований по самосовершенствованию (набору баллов) из формальных в фактические.
Один из путей решения проблемы – самоорганизация профессионального сообщества. Каждый из ответственных и здравомыслящих врачей (а организаторам здравоохранения и сотрудникам кафедры это положено по должности) должен непрерывно работать над созданием во врачебной среде атмосферы заинтересованности в непрерывном повышении профессионального уровня.